PREVI-RIO
INSCRIÇÃO PARA CONCESSÃO DE ÓRTESE E PRÓTESE

 

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO
Funcionário Público?
Regime
Nome do segurado:
Matrícula (caso possua duas matrículas, digite apenas uma delas):
/ -
 
  CPF (sem barra ou traço):
ENDEREÇO
  CEP - Digite seu CEP para buscar sua rua, bairro e cidade. (Somente RJ)
Tipo de Logradouro

Nome do Logradouro

Número

Complemento (Bloco, Apto, Entrada, Beco, Vila...)
 
Bairro

Cidade
UF
Telefone Residencial :
Celular:
Email:
 
Prótese:

Após inscrição você deverá providenciar:
a) laudo médico constando o tipo de deficiência;
b) prescrição do equipamento por profissional técnico com a indicação terapêutica;
c) original e cópia xerox de contracheque e documento de identidade;
d) 03 (três) propostas orçamentárias em papel timbrado de três empresas diferentes, constando o número do CNPJ bem como, o valor unitário e total do equipamento prescrito com validade preferencialmente de 90 (noventa) dias.

O servidor que se inscrever está automaticamente aderindo às condições previstas na Portaria Conjunta SMS/SMPD/PREVI-RIO 01 de 08/10/2007, que regulamenta a concessão de Auxílio Órteses / Próteses, publicada no D.O. Rio de 09/10/2007.

A verificação por parte do Previ-Rio, Secretaria Municipal de Saúde ou da Secretaria Municipal da Pessoa com Deficiência, que o servidor prestou qualquer informação falsa, imprecisa ou incorreta, implicará na adoção de procedimento disciplinar e a comunicação ao órgão competente, com vistas à imposição das sanções penais e administrativas cabíveis.

Concordo com os termos acima



ATENÇÃO: ao clicar no botão "Enviar inscrição", as informações acima serão imediatamente cadastradas. Portanto, confira atentamente os dados digitados.



Av. Afonso Cavalcanti, 455 - Anexo- Cidade Nova - CEP: 20211-110
Tel.: (021) 2273-3000

previrio@pcrj.rj.gov.br